買取依頼書

買取依頼書について

プリンターをお持ちの場合
pdfファイルを閲覧出来る方

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(pdf版)を閲覧出来ない方

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プリンターをお持ちで無い場合
FAXをお持ちの方

用紙を当店からFAX送信いたしますので、ご連絡ください。


FAXをお持ちで無い方

「A4」又は「B5」の用紙に下記項目の内容漏れなく記載し、ご利用ください。

記載内容は、全て直筆にてご記載ください。(古物法によるものです。)


記載項目
  1. はじめに、買取依頼書とお書きください。
  1. 依頼書作成日(年 月 日)
  2. 住所 (フリガナもお願いします。)
  3. 氏名 (フリガナもお願いします。)
  4. 捺印
  5. 生年月日
  6. 年齢
  7. 性別
  8. 職業
  9. 電話番号
  10. 携帯電話番号 (連絡方法に指定する場合は、必須)
  1. お客様へのご連絡方法 (下記から選択)
  • 電話連絡 (連絡時間の指定が可能です、当店営業日 11時〜19時迄)

    (※ご指定された時間より後に荷物が到着した場合、翌営業日のご連絡になります。)


  • 携帯電話 (連絡時間の指定が可能です、当店営業日 11時〜19時迄)

    (※ご指定された時間より後に荷物が到着した場合、翌営業日のご連絡になります。)


  • お客様から連絡 (当店営業日 11時〜19時迄)

    (※荷物到着後3営業日経過してご連絡頂けない場合、ご指定の電話番号にご連絡致します。)


  • メール連絡 (メールフォームにて、事前査定頂いているお客様のみ

    (※査定返信後3営業日経過してご連絡頂けない場合、ご指定の電話番号にご連絡致します。)

  1. 振込先 (銀行・労金・信用金庫・信用組合・農協・漁協のご利用が出来ます。)
  • 金融機関名 (フリガナもお願いします。)
  • 本支店名 (フリガナもお願いします。)
  • 口座番号
  • 口座名義人 (カタカナでご記入お願いします。)


申込依頼者が未成年の場合、保護者様直筆にて下記項目も必要となります。
  • 保護者氏名 (フリガナもお願いします。)
  • 捺印
  • 住所 (フリガナもお願いします。)
  • ご連絡の取れる電話番号
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